〔별지 제15호서식〕

(앞 쪽)

화 약 류 폐 기 신 고 서							처리기간
							5일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호
	□ 주 소	(전화 : )
④ 화약류저장위치
⑤ 폐 기 일 시			⑥ 폐 기 장 소
⑦ 폐 기 방 법			⑧ 폐 기 사 유
폐책 임 기자	⑨ 성 명		⑩ 주민등록번호
	⑪ 주 소	(전화 : )
총포·도검·화약류등단속법 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 경 찰 서 장 귀하
※ 구비서류 : 없음						수 수 료
						없 음

21026-08811민	190□×268□

□90. 3. 10. 승인	(신문용지 54g/□)

(뒷 쪽)

※ 폐기계획서내용은 다음 사항을 기재합니다. 1. 폐기작업상의 위해방지에 관한 사항 2. 방법 일시 장소의 적부에 관한 사항 3. 작업인원에 관한 사항 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					경 유 기 관			처 리 기 관
					없 음			경 찰 서 (총포·화약담당부서)
	신 청 서								접 수	(담 당)
									전 열	(생활안전과장)
									현지확인	(담 당 자)
									검토보완	(담 당 자)
									결 재	(서 장)