■ 청원경찰법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2012.5.31>
청원경찰 임용승인신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
청원주	성명	생년월일
직책
배치사업장의 명칭
배치사업장의 소재지
청원경찰 배치결정 통지 접수일
임용예정자(총 명)	일련번호	성명	생년월일	주소	병역
「청원경찰법」 제5조제1항 및 같은 법 시행령 제4조제1항에 따라 위 사람들을 청원경찰로 임명하려고 하니 승인해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청서	(서명 또는 인)
○○경찰서장	귀하
첨부서류	1. 이력서 1부 2. 주민등록증 사본 1부 3. 민간인 신원진술서 1부 4. 최근 3개월 이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용건강진단서 1부 5. 사진(모자 벗은 상반신 반명함판) 4장 6. 가족관계증명서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
1. 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인																							관할 경찰서
					신청서 작성																							▶			접수
																															▼
																															취합 (구비서류)
																												▼
																															경찰서 담당자							(신원조사)
																															▼
				승인서 발급								◀																			승인서 작성
2. 사업장이 둘 이상의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인											관할 경찰서															관할 지방경찰청
	신청서 작성												▶	접수
																▼
														취합 (구비서류)																▶		접수
																																	▼
																																지방경찰청 담당자
																																					(신원조사)
																																	▼
	승인서 발급							◀						경유										◀								승인서 작성