■ 청원경찰법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.5.31>
청원경찰 배치신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	14일
청원주	성명	생년월일
직책
배치사업장의 명칭
배치사업장의 소재지
경비 구역
경비 배치방법
배치받으려는 사유
배치받으려는 청원경찰 인원
배치 기간
근무 방법
「청원경찰법」 제4조제1항 및 같은 법 시행령 제2조에 따라 위와 같이 청원경찰 배치를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○경찰서장	귀하
첨부서류	1. 경비구역 평면도 1부 2. 배치계획서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
1. 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인																					관할 경찰서
					신청서 작성																			▶		접수
																										▼
																										취합 (구비서류)
																								▼
																										경찰서 담당자								(현지조사)
																										▼
				배치결정통지서 발급								◀														배치결정통지서 작성
2. 사업장이 둘 이상의 경찰서의 관할구역에 있는 경우
신청인											관할 경찰서										관할 지방경찰청
	신청서 작성											▶	접수
															▼
													취합 (구비서류)														▶	접수
																													▼
															경찰서 담당자				◀		현지조사 의뢰							지방경찰청 담당자
																											▶
																					조사결과 회보
																													▼
	배치결정통지서 발급							◀					경유						◀									배치결정통지서 작성