합     의     서

피해자	홍  길  동 (600000 - 1000000)

주소 : 서울시 종로구 내자동 201-11 (□ 110-798)

가해자	임  꺽  정 (500000 - 1000000)

주소 : 서울 서대문구 미근동 224

피해자 홍길동은 1999. 12. 10. 10:00경 서울 ○○구 ○○동 ○번지 앞 노상에서 가해자 임꺽정으로부터 8주간의 치료를 요하는 왼팔 골절상의 폭행을 당하고 가해자 임꺽정을 ○○경찰서에 신고한 사실이 있는데, 1999. 12. 13. 21:00경 ○○에서 가해자의 형 임길동으로부터 치료비 명목으로 7,000,000원을 받아 가해자의 처벌을 원치 않으며 피해자는 차후로 이 사건으로 민·형사상의 이의를 제기하지 않겠습니다.

위  고 소 인  :  홍   길   동   □

○ ○ 경 찰 서 장  귀하

※취급중인 사건을 당사자 및 피위임자가 합의를 하실 경우 사건취급 담당자에게 제출    하시고 피위임자는 합의서와 위임장 및 인감(개인)이 필요합니다.