■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제144호의2서식] <개정 2011.12.9>

운전경력증명서 발급 신청서

접수일

발급일

처리기간   즉시

신청인

성명

생년월일

운전면허번호

주소

전화번호

휴대전화번호

전자우편 주소

운전경력

증명서

운전면허 경력

최근       년 간

※ 미기재 시 보유중인 면허에 대해서만 조회됩니다.

발급사유

발급 요청부수

법규위반

최근             년 간

교통사고

최근             년 전까지

본인의 이-메일, 휴대폰 등을 이용해 정기 적성검사 기간안내 등 운전면허와 관련된 정보 제공에 동의하십니까 ?

[ ]예

[ ]아니오

「도로교통법 시행규칙」 제129조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명)

대리인

(서명)

광주     경찰서장 귀하

수입인지

첨부란

첨부서류

신분증명서

수수료

1,000원

※전자문서로 열람 또는 발급 시 무료입니다.

유의사항

1. 운전경력증명서는 민원24 인테넷 홈페이지(www.minwon.go.kr)를 통해서도 발급받을 수 있습니다.

2. 법규위반(통고처분)의 경우 2000년 이후 자료로 한정되며, 범칙금 납부 후 5년이 경과한 자료는 파기되어 확인할 수 없음을 알려드립니다

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인(대표자) :                             (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]