■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>

행정심판 청구서

접수번호

접수일

청구인

성명

주소

생년월일(외국인등록번호)

전화번호

[  ] 대표자

[  ] 관리인

[  ] 선정대표자

[  ] 대리인

성명

주소

생년월일(외국인등록번호)

전화번호

피청구인

소관 행정심판위원회

[  ] 중앙행정심판위원회    [  ] ○○시ㆍ도행정심판위원회    [  ] 기타

처분 내용 또는

부작위 내용

처분이 있음을 안 날

청구 취지 및 청구 이유

별지로 작성

처분청의 불복절차 고지 유무

처분청의 불복절차 고지 내용

증거 서류

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

년     월     일

청구인                   (서명 또는 인)

중앙행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인(대표자) :                                   (서명 또는 인)

처리 절차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
청구인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(별지)

행정심판 청구 취지 및 청구 이유

청구 취지

피청구인이        .      .      자 청구인에 대하여 한       .      .      자

자동차 운전면허(   종보통 면허번호:                  ) 취소 처분을 취소한다는 재결을 구합니다.

청구 원인 이유

(최종 작성 후 마지막에는 일자와 성함을 기재하시고 실인을 찍어주시기 바랍니다)

○ 행정심판은 중앙행심판위원회에서 서면으로 청구인의 면허취소 재가여부를 심판하는 국민의 권익 구제수단입니다.

○ 운전면허취소처분통지서를 수령 한 후 90일 이내에 신청할 수 있습니다.

○ 취소의 부당성과 재가의 필요성을 설득력 있게 작성해 주시기 바랍니다.

※ 행정심판청구서 작성요령

- 행정심판청구서의 양식에 따라 규격용지(A4)에 장수 제한 없이 행정심판 당위성과 구제되어야 하는 사유 등을 작성하시고, 원본과 복사본 1부를 합한 2부(2부 모두 도장 날인)를 포함하여

- (행정심판청구서) 이외의 심판상 유리하게 작용되리라 예상되는 서류(진정서, 탄원서, 주민등록등․초본, 가족관계증명서, 재직증명서, 상장, 사업자등록증 등)를 첨부하셔도 됩니다.

- 이 서류도 각 2부(원본 1부, 사본 1부)씩 이며, 운전면허취소 ‧ 정지처분통지서를 2부 복사하셔서 첨부하십시오. 작성한 행정심판 청구서는 취소‧정지 처분한 지방경찰청 및 경찰서)에 제출해 주십시오.

- 행정심판의 처리기간은 60~90일 가량 소요되며, 이 기간 중 1~2회 중간 통보를 참고해 주십시오. 중간통보 내용에 따라 행정심판의 보충서면을 제출하시면 됩니다.

※ 행정심판 서류작성시 문의사항

광주지방경찰청 면허반  ☏ 062-609-2706

행정심판위원회   ☏ 02-2100-2659 (www.simpan.go.kr)

※ 우편 접수 및 찾아오시는 길

(우)506-802 광주광역시 광산구 소촌동 170 광주지방경찰청 민원봉사실

(별지, 행정심판 청구 취지 및 청구 이유 작성예시)

행정심판 청구 취지 및 청구 이유

청구취지

피청구인이 2010.1.3.자 청구인에 대하여 한 자동차운전면허(1종 보통 면허번호 : 전남88-0000000-00)취소처분은 이를 취소한다는 재결을 구합니다

청구원인

1. 자동차운전면허취소처분의 발생

가. 청구인은 1988년 제1종 보통 자동차운전면허를 취득하였고, 현재 00회사에서 자재 운송 업무 등을 하면서 운전업무에 종사하고 있습니다.

나. 청구인은 이 사건 당일인 2009.12.1.00:00경 회사동료 000의 모친상 조문을 가서 소주 6잔을 마시고 3시간 정도 잠을 자고 나서 귀가하기 위해 자동차를 운전하던 중 광주 서구 치평동 도로변에서 음주단속 중이던 경찰관에게 적발되어 음주측정을 한 결과 0.121%로 판정, 2010.1.3.자로 운전면허가 취소 되었습니다

2. 음주운전 경위

가. 문상을 가서 부득이 소주를 6잔씩 마시게 된 동기 등을 기재

나. 소주를 마시고 나서 자동차를 운전하여 귀가하여야만했던 이유 등을 기재

다. 기타 청구인의 특별한 음주운전 경위 등을 기재

3. 운전면허취소처분의 부당성

가. 청구인의 주취정도와 비교하여 청구인의 의견 기재

나. 운전면허취소처분결과의 지나친 부담과 가혹성의 정도 등 청구인의 의견 기재

다. 직장생활의 어려움 등 생업을 유지하는데 있어서의 청구인에게 미치는 영향이나 타격의 정도 등을 기재

라. 기타 청구인의 환경이나 특별한 사항 등 청구인의 의견을 기재

4. 결론

이에 청구인의 딱한 사정을 감안하시어 청구인이 새로운 삶을 살아갈 수 있도록 선처 바랍니다.