□ 도로교통법 시행규칙 [별지 제144호의6서식] <신설 2011.12.9>
교통사고사실확인원 발급 신청서
발 급 대상자 (당사자)	성 명	□ 가해자 □ 피해자	주민등록번호	-
	주 소	(전화번호 : )
대 상 사 고	일 시	20 . . ( ) :
	장 소
용 도
「도로교통법 시행규칙」 제129조의3제1항에 따라 위와 같이 교통사고사실확인원 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서 명) 대리인 (서 명) □□ 경찰서장 귀하
참 고 사 항
구비서류	신청인 제출서류				담당 공무원 확인사항
	1. 본인이 신청하는 경우 : 신분증명서 2. 대리인이 신청하는 경우 : 대리인의 신분증명서, 발급대상자의 위임장				대리인이 신청하는 경우 : 발급대상자의 인감증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) : (서명 또는 인) * 교통사고사실확인원은 민원24 인터넷 홈페이지()를 통해서도 발급받을 수 있습니다. www.minwon.go.kr
210□□297□[일반용지60g/□(재활용품)]